仕組みで、解決せよ

　製造上のトラブルが発生した時、人に問題発生の責任を負わせ、精神論で、今後気を付けるようにと言っても何も解決しない。
　確かに、自分の仕事に責任を持つことは、当然のことであるが、人間はヒューマンエラーを起こすことが前提であることを忘れてはならない。
　したがって、今後気を付けるように、とその場を収めても、何の対策も打っていないのである。
　問題は、仕組みで解決せよ。問題の本質を見抜き、それが仕組みによって再発しないようにするのだ。
　例えば、ボルトを締め忘れた事に、今度からちゃんと締めなさいと言っても、精神論で終わってしまう。
　重要部分は何処なのか、それを整理したのか、そして、管理すべきボルトはどれなのか、その締め付けトルクは、締め付けたという証拠はどの様に残すのか。。。
　製造で決めたことを水平展開し、検査部門にフィードバックしたのか、それがチェックされたのか、報告を受けたか。。。
　仕組みで管理し、仕組みで再発を防止する事が正しい。以前、食品偽装の問題が世間をにぎわした時、ある料亭の女将は、二度とこのような事が起きないように、注意しますと精神論で乗り切ろうとした。ある菓子メーカーは大手菓子メーカーの指導を受け、再発防止の仕組みづくりをした。
　その後の結果は、火を見るより明らかだった。ボルト一本の緩みが、現場で命を懸ける人たちの命を脅かすことがある。私たちは、それを肝に銘じなければならない。

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