何かがおかしい

　毎年この時期は金沢高専からのインターンシップの学生を受け入れさせて頂いている。今年も一名の学生を受け入れた。
　二時過ぎに工場からインターンシップの学生が手に怪我をしたと言う連絡が入ってきた。幸いにも大きな怪我ではなかったが、傍に指導員がいたのにも係わらず何故起こったのか、聞き取り調査をしたところ部品の組み立てでベアリングを組み込む際に、こじったベアリングを手で入れようとしてシャフトのキー溝で手を切ってしまったらしい。
　いずれにせよ、お預かりした大切な学生に怪我をさせてしまったことは大変申し訳なく思っている。
　ただ、報告を受けて一旦は『うっかりミス』かとも思ったが、よくよく考えてみれば、ベアリングを手で入れ込むなど寸法公差を考えてもありえないことだ。
　治具を使用し、打ち込む作業をしていれば手に怪我をすることなど、先ずありえない。すなわち作業工程に問題があるのではないだろうかと考えた。
　やっている筈だという思い込みはミスの元である。これを機会に再発を防止する為には何故そうなったのか原因を五段階掘り下げて究明し、対策を打たなければならない。
　今日は他部門でもトラブルが発生した。これも通常あってはならないトラブルだ。これも原因は『うっかり』としてしまいがちだが、根本的に仕組みに問題がある。
　何事もヒューマンエラーや精神論で終わらせると改善には繋がらない。今一度、工程や仕組みに問題がないか総点検が必要である。
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