長野幸浩の日記『We Believe』

思いついたことを気楽に

ミスを犯すことが前提

 今回の全日空機の急降下旋回事故は人間の単純なミスが原因だった。幸い大事には至らなかったが、一歩間違えば重大な結果を招いていた可能性が十分に考えられる。
 人間は元々ミスを犯す動物である事を前提に物事を考える必要があるのだ。私たちも消防機器を開発するに当たって机上の空論で機器の使い方を想定し、それを元に設計してしまうことが少なくない。
 当然、私たちが設定した使い方が正しく、その様に使わないほうがおかしい、という論法に陥りがちだが消防機器は家電製品を扱うのとは訳が違う事を認識しなくてはならない。
 使われる環境は非常に苛酷であり、一歩間違えれば人命に係わるのである。すなわちどの様な使い方をされても作動する事が大前提である。
 必ずヒューマンエラーは発生するのだ。それをカバーすることが出来るかが技術者の想像力と現場の現状認識力にかかっているのである。言い訳は一切効かない事を認識していただきたい。
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